Fragebogen danach
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Bitte erst am _______2009 beantworten
Name:_________________
Die Einnahme von Vitamin D habe ich begonnen am _____2009.
Ich habe insgesamt ___ Kapseln mit Vitamin D 20.000 genommen.
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Ich erkenne diese Veränderungen:
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Ich sehe diese Verbesserungen:
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Diese Störungen hatte ich schon seit:
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Ich sehe eine Verschlechterung:
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Nachts gebessert:
Beinschmerzen_____( )
Muskelkrämpfe_____( )
Kältegefühl_______( )
Unruhigen Schlaf__( )
keine Änderung____( )
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Nicht mehr ständig
schlapp_________( )
müde____________( )
antriebslos_____( )
traurig_________( )
keine Änderung__( )
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Weniger Zucken oder Krämpfe:
im Augenlid_______( )
in Arm / Hand_____( )
im Oberschenkel___( )
im Unterschenkel__( )
auch nachts_______( )
keine Änderung____( )
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Weniger schwarz vor Augen oder schwindlig:
beim Aufstehen_______( )
beim Treppensteigen__( )
keine Änderung_______( )
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Weniger Übelkeit:
beim Aufstehen_______( )
beim Treppensteigen__( )
keine Änderung_______( )
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Weniger Kopfschmerz oder Kopfdruck
beim Aufstehen_______( )
beim Treppensteigen__( )
keine Änderung_______( )
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Weniger Schmerzen bei längerem Stehen:
unten im Rücken__( )
in den Hüften____( )
in der Leiste____( )
im Oberschenkel__( )
in den Füßen_____( )
keine Änderung___( )
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Ich schlafe abends um:
ab 18 Uhr_______( )
ab 19 Uhr_______( )
ab 20 Uhr_______( )
ab 21 Uhr_______( )
erst ab 22 Uhr__( )
erst ab 23 Uhr__( )
keine Änderung _( )
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Meine Gesamturteil über den Nutzen der Vitamin-D-Therapie:
1=sehr gut_______( )
2 = gut__________( )
3 = befriedigend_( )
4 = ausreichend__( )
5 = mangelhaft __( )
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Meine Anmerkungen:
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Danke für Ihre Mühe !
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